Тест с ответами по теме «Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом»


Пациент, 48 лет, поступил в стационар в связи с развитием острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Успешное восстановление кровотока по передней межжелудочковой артерии произведено через 4,5 ч после начала болей и через 30 мин после поступления в стационар. При дальнейшем обследовании (на 5-й день) выявлено снижение фракции выброса левого желудочка до 37%.



1. Пациент, 65 лет, обратился в поликлинику с жалобами на частые боли за грудиной при минимальной физической нагрузке. Приступы появились около недели назад. Самый интенсивный был ночью, в покое, накануне визита к врачу, продолжался 20 мин, прошел самостоятельно. Ранее признаков ИБС не было. Год назад обследовался (с профилактической целью), ЭКГ без особенностей. В день обращения ЭКГ также без особенностей, без динамики по сравнению с предыдущей.Какова тактика ведения пациента?



1) Экстренная госпитализация в кардиологический стационар; +
2) Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления изменений на ЭКГ во время приступа, при наличии — направление на плановую коронарографию;
3) Постельный режим с повторением ЭКГ;
4) Нагрузочный тест для выявления ишемических изменений на ЭКГ во время приступа, при наличии — направление на плановую коронарографию;
5) Анализ крови на уровень липидов, назначение статинов при превышении холестерином верхней границы нормы.



2. Пациент, 65 лет, доставлен в стационар из поликлиники, куда обратился с жалобами на частые боли за грудиной при минимальной физической нагрузке. Приступы появились около недели назад. Самый интенсивный был ночью, в покое, накануне визита к врачу, продолжался 20 мин, прошел самостоятельно. Ранее признаков ИБС не было. Год назад обследовался (с профилактической целью), ЭКГ без особенностей. В день обращения ЭКГ также без особенностей, без динамики по сравнению с предыдущей. Уровень тропонина I (обычный количественный метод) в 2 анализах, взятых с интервалом 6 ч, не повышен. Уровень глюкозы крови на следующее утро — 9,2 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин — 7%, креатинин — в пределах нормальных значений. Индекс GRACE — 90 баллов.Какова тактика ведения пациента?


1) Перевод в эндокринологическое отделение — у пациента впервые выявленный сахарный диабет;
2) Измерить индекс коронарного кальция, по его уровню принять решение об инвазивном обследовании;
3) Провести тест с физической нагрузкой. В случае выявления ишемии предложить инвазивное лечение;
4) Пациент может быть выписан, поскольку инфаркт миокарда исключен;
5) Провести в течение 3 дней инвазивное обследование и лечение.+



3. Пациент, 78 лет, поступил в стационар в связи с развитием длительного (>20 мин) приступа болей за грудиной. На ЭКГ при поступлении — глубокие депрессии ST в отведениях V5-V6. АД при поступлении — 90/60 мм рт.ст. (обычные цифры — 140/90 мм рт.ст.). Выслушиваются влажные хрипы в легких. Несмотря на введение нитроглицерина внутривенно, у пациента рецидивировали боли за грудиной. Для купирования потребовалось введение наркотических аналгетиков. В анамнезе — приступы стенокардии напряжения в течение 10 лет, максимальные цифры АД — до 180/100 мм рт.ст. Ранее к врачам в связи с указанными заболеваниями не обращался.Какой будет тактика ведения данного пациента?


1) Получить сведения об уровне тропонина в динамике, по результатам принять решение;
2) Провести эхокардиографию, при наличии зон гипокинеза провести коронароангиографию;
3) Учитывая возраст и наличие сердечной недостаточности, вести консервативно;
4) Провести тромболизис;
5) Провести экстренную коронароангиографию и при возможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство.+



4. Пациент, 56 лет, поступил в кардиологическую реанимацию через 40 мин после проведенного догоспитального тромболизиса тенектеплазой по поводу острого коронарного синдрома с подъемом ST. Ранее ничем не болел, лекарства не принимал. На исходной ЭКГ (снятой на 70-й минуте от начала болевого приступа) — элевации в отведениях V4-V6, через 60 мин после введения регистрируются признаки реперфузии — ускоренная динамика ST со снижением более чем на 50% от исходного уровня. Бригадой скорой помощи даны ацетилсалициловая кислота (300 мг), клопидогрел (300 мг), введено 4000 Ед гепарина натрия.Какой будет тактика ведения пациента?

649031

1) Немедленное проведение коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства;
2) Назначить дополнительно 180 мг тикагрелора, вести консервативно, поскольку тромболизис был успешным;
3) Продолжить начатое медикаментозное лечение, вести консервативно;
4) Продолжить начатое медикаментозное лечение, в диапазоне между 2 и 24 ч провести коронароангиографию и чрескожное коронарное вмешательство, после окончания парентерального введения гепарина натрия в качестве антикоагулянта добавить ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день. +

5. Пациентка, 77 лет, поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 7:30 утра. Наиболее сильный приступ болей за грудиной отмечался накануне примерно в 14:00, продолжался около 1 ч, прошел самостоятельно. Около 23:00 приступ повторился, также прошел через 49 мин. В связи с последним приступом (в 6:00) вызвана скорая помощь, на ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF, пациентка госпитализирована. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — инфаркт миокарда за 3 года до поступления, передний, реваскуляризация не проводилась, инсультов не было. Повышение АД с 60 лет, максимальные цифры — до 180/110 мм рт.ст. В течение 10 лет — пароксизмы мерцательной аритмии, постоянно лекарства не принимает. При поступлении: АД — 170/90 мм рт.ст., ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются.Какой будет тактика реваскуляризации?

1) Реваскуляризация не показана из-за позднего поступления пациентки (>12 ч от начала инфаркта);
2) Коронароангиография и чрескожное коронарное вмешательство перед выпиской из стационара;
3) Определить уровень тропонина, при его повышении провести коронароангиографию с чрескожным коронарным вмешательством;
4) Провести тромболизис, затем коронарографию с чрескожным коронарным вмешательством;
5) Провести экстренную коронароангиографию, при возможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство. +

6. Пациентка та же, что и в задаче 5. Поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 7:30 утра. Наиболее сильный приступ болей за грудиной отмечался накануне примерно в 14:00, продолжался около 1 ч, прошел самостоятельно. Около 23:00 приступ повторился, также прошел через 49 мин, в связи с последним приступом (в 6:00) вызвана скорая помощь, на ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF, пациентка госпитализирована. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — инфаркт миокарда за 3 года до поступления, передний, реваскуляризация не проводилась, инсультов не было. Повышение АД с 60 лет, максимальные цифры — до 180/110 мм рт.ст. В течение 10 лет — пароксизмы мерцательной аритмии, постоянно лекарства не принимает. При поступлении АД — 170/90 мм рт.ст. ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются.Какова тактика назначения бета-адреноблокаторов?

1) Противопоказаны;
2) Показано внутривенное введение метопролола с последующим переходом на таблетированные препараты (высокое АД, тахикардия);
3) Показаны только в случае возникновения пароксизма мерцательной аритмии после мониторирования ЭКГ;
4) Назначить вначале малую дозу, затем постепенно ее увеличивать;
5) Для принятия решения не хватает данных. +

7. Пациентка та же, что и в задаче 5. Поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 7:30 утра. Наиболее сильный приступ болей за грудиной отмечался накануне примерно в 14:00, продолжался около 1 ч, прошел самостоятельно. Около 23:00 приступ повторился, также прошел через 49 мин, в связи с последним приступом (в 6:00) вызвана скорая помощь, на ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF, пациентка госпитализирована. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — инфаркт миокарда за 3 года до поступления, передний, реваскуляризация не проводилась, инсультов не было. Повышение АД с 60 лет, максимальные цифры — до 180/110 мм рт.ст. В течение 10 лет — пароксизмы мерцательной аритмии, постоянно лекарства не принимает. При поступлении АД — 170/90 мм рт.ст. ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются. Бригадой скорой помощи даны 300 мг клопидогрела и 250 мг ацетилсалициловой кислоты. Предполагается проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства.Какой будет тактика антитромботического лечения?

1) Дать нагрузочную дозу тикагрелора (180 мг), чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором продолжить 12 мес;
2) Дать 300 мг клопидогрела, чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом продолжить 12 мес. После выписки из кардиореанимации дополнительно назначить ривароксабан по 2,5 мг 2 раза в день;
3) Дать нагрузочную дозу тикагрелора (180 мг), чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором продолжить 6 мес, затем оставить одну ацетилсалициловую кислоту и добавить антикоагулянт (варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат), через 12 мес оставить один антикоагулянт;
4) Дать 300 мг клопидогрела, чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, после окончания действия эноксапарина натрия дать пероральный антикоагулянт (ривароксабан, апиксабан или дабигатрана этексилат в дозах для мерцательной аритмии) или, продолжив введение эноксапарина натрия, подобрать дозу варфарина, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом продолжить 6 мес. Через 6 мес оставить один дезагрегант и антикоагулянт, через год — только антикоагулянт. +

8.Пациентка, 73 лет, поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 10 утра через 2 ч от начала болей за грудиной. На ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — сахарный диабет 2-го типа, принимает метформин (500 мг в сутки), уровень глюкозы крови — 6,5 ммоль/л. Повышение АД в течение 10 лет, максимальные цифры — до 160/110 мм рт.ст. При поступлении АД — 170/90 мм рт.ст. ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются. Бригадой скорой помощи даны 300 мг клопидогрела и 250 мг ацетилсалициловой кислоты. Назначен тикагрелор (в нагрузочной дозе 180 мг, затем 90 мг 2 раза в день). Больной проведено первичное чрескожное коронарное вмешательство, стентирована правая коронарная артерия. Эхокардиография на 5-й день: гипокинез нижней стенки левого желудочка, фракция выброса — 50%, увеличение левого предсердия. Уровень калия сыворотки крови — 4,5 ммоль/л, уровень креатинина — 95 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации — 85 мл/мин/м2).Какова тактика назначения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдестероновой системы?

1) Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с первого дня в нарастающей дозе;
2) Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента после насыщения бета-адреноблокатором;
3) Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента не показан (хорошая фракция выброса);
4) Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с первых суток, бета-адреноблокатор и блокатор минералокортикоидных рецепторов (преимущественно эплеренон). +

9. Пациент, 55 лет. Жалобы на затяжной приступ интенсивной загрудинной боли в течение часа, выраженную слабость, тошноту, головокружение и чувство страха. Самостоятельно принял две таблетки левоментола раствор в ментил изовалерате, без эффекта. К моменту приезда бригады скорой медицинской помощи продолжительность болевого приступа составила 90 мин. На электрокардиограмме на фоне синусового ритма в левых грудных отведениях имеется элевация сегмента ST. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». На догоспитальном этапе была начата стандартная двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) с добавлением перорального антикоагулянта. В стационаре проведено стентирование коронарной артерии.Выберите пероральный антикоагулянт, добавление которого к стандартной двойной антиагрегантной терапии позволяет достоверно снизить сердечно-сосудистую и общую смертность после острого коронарного синдрома.



1) Ривароксабан в дозе 2,5 ×2 раза в день; +
2) Ривароксабан в дозе 15 мг ×1 раз в день;
3) Дабигатран 110 мг ×2 раза в день;
4) Апиксабан 5 мг ×2 раза в день;
5) Варфарин под контролем МНО.

10. Пациент, 48 лет, поступил в стационар в связи с развитием острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Успешное восстановление кровотока по передней межжелудочковой артерии произведено через 4,5 ч после начала болей и через 30 мин после поступления в стационар. При дальнейшем обследовании (на 5-й день) выявлено снижение фракции выброса левого желудочка до 37%. На фоне терапии (тикагрелор, ацетилсалициловая кислота, симвастатин, метопролол и эналаприл) у больного развивается приступообразный сухой кашель. Рентгенологическое обследование и показатели общего анализа крови позволили исключить наличие пневмонии.Какова тактика ведения пациента?

1) Отменить тикагрелор в связи с побочным эффектом;
2) Отменить эналаприл в связи с побочным эффектом;
3) Заменить эналаприл на валсартан; +
4) Отменить метопролол.

11. Тот же пациент, что и в задаче 10. При поступлении анализ липидов крови осуществлен не был. На фоне терапии (тикагрелор, ацетилсалициловая кислота, симвастатин, метопролол и валсартан) у пациента фиксируется уровень липопротеидов низкой плотности 2,4 ммоль/л.Какова тактика гиполипидемической терапии?

1) Продолжить лечение в течение 1 мес, затем откорректировать дозу по уровню липопротеидов низкой плотности;
2) Добавить эзетимиб;
3) Назначить розувастатин в дозе 40 мг; +
4) Оставить симвастатин в прежней дозе, поскольку лечение эффективно.

12. Пациент, 70 лет. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи в связи с жалобами на продолжительный (более 40 мин) приступ боли за грудиной, выраженную слабость и чувство страха. В анамнезе — приступы стенокардии напряжения в течение 5 лет. Объективные данные: температура тела 37,2 °С, артериальное давление — 90/60 мм рт.ст., частота дыхания — 18 в минуту, частота сердечных сокращений — 72 в минуту, ритм правильный. На электрокардиограмме: подъем сегмента ST в отведениях V5-V6. В легких выслушиваются влажные хрипы. Для купирования загрудинной боли потребовалось введение наркотических анальгетиков. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Решено выполнить догоспитальный тромболизис тенектеплазой.Выберите оптимальный антикоагулянт при проведении догоспитального тромболизиса тенектеплазой.

1) Фондапаринукс натрия;
2) Ривароксабан;
3) Эноксапарин натрия; +
4) Нефракционированный гепарин.

13. Пациент, 60 лет. Жалобы на частые приступы интенсивной давящей боли за грудиной, которая провоцируется умеренной физической нагрузкой и сопровождается чувством нехватки воздуха. В анамнезе ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (крупноочаговый инфаркт миокарда в 2010 г.). Хроническая сердечная недостаточность, НIIА. Аневризма брюшного отдела аорты. Артериальная гипертензия III, риск 4. При амбулаторной коронароангиографии были диагностированы субтотальный стеноз среднего сегмента передней нисходящей артерии и стеноз 80% среднего сегмента правой коронарной артерии. В плановом порядке одномоментно выполнена баллонная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии с установкой трех стентов с лекарственным покрытием. Спустя 6 мес после стентирования пациент умер. При аутопсии обнаружен тромбоз стента.Выберите наиболее мощный фактор развития тромбоза стента.

1) Периферический атеросклероз;
2) Диссекция коронарной артерии;
3) Снижение фракции выброса левого желудочка (30%);
4) Преждевременная отмена клопидогрела. +

14. Пациентка, 68 лет. Госпитализирована в кардиологическую реанимацию через 40 мин после начала острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. На догоспитальном этапе пациентке были даны ацетилсалициловая кислота (300 мг), клопидогрел (300 мг) и введено 4000 ЕД гепарина натрия. С учетом данных двукратного измерения уровня тропонина I с помощью высокочувствительного метода диагностирован «инфаркт миокарда». Запланировано проведение коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.Какой из перечисленных результатов высокочувствительного метода измерения уровня тропонина I наиболее достоверно свидетельствует о наличии у пациентки инфаркта миокарда?

1) В двух анализах, взятых с интервалом в 3 ч, разница концентраций тропонинов между измерениями составила 60% (при исходном уровне ниже порогового значения); +
2) В двух анализах, взятых с интервалом в 6 ч, разница концентраций тропонинов между измерениями составила 40% (при исходном уровне ниже порогового значения);
3) В двух анализах, взятых с интервалом в 3 ч, разница концентраций тропонинов между измерениями составила 10% (при исходно увеличенном уровне тропонина);
4) Однократная регистрация повышенного уровня сердечного тропонина.

15. Пациент, 67 лет. Жалобы на интенсивную сжимающую боль за грудиной, резкую слабость и сердцебиение в течение часа. Объективные данные: кожный покров бледно-розовый, влажный, холодный; температура тела 36,9 °С, артериальное давление — 100/70 мм рт.ст., частота дыхания — 18 в минуту, частота сердечных сокращений — 120 в минуту, ритм правильный. На электрокардиограмме определяется подъем сегмента ST. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Бригадой скорой медицинской помощи начата двойная антитромбоцитарная терапия и введен гепарин натрия в дозе 4000 ЕД. При поступлении в кардиологический стационар на электрокардиограмме подъем сегмента ST и тахикардия сохраняются.Какие действия должны быть предприняты при поступлении в стационар пациента с признаками тахикардии по данным электрокардиограммы?

1) Внутривенное введение верапамила;
2) Внутривенное введение нифедипина;
3) Внутривенное введение β-адреноблокатора;
4) Определение фракции выброса левого желудочка. +

16. Пациент, 75 лет. Поступил в кардиологический центр в связи с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. На протяжении последних 2 дней у него развилось четыре приступа загрудинной боли, три из которых успешно купировались нитроглицерином. Последний приступ боли был наиболее интенсивным, сопровождался появлением одышки и заставил пациента вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В анамнезе ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 5 лет назад); хроническая сердечная недостаточность, НIIА. Объективные данные при поступлении: артериальное давление 160/90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений — 110 в минуту; частота дыхания — 20 в минуту. Ритм синусовый. В нижних отделах легких влажные хрипы. Насыщение артериальной крови кислородом 95%. Определяется отечность голеней. Индекс GRACE равен 145 баллам.Выберите оптимальную тактику ведения данного пациента.

1) Получить сведения об уровне тропонина в динамике, по результатам принять решение;
2) Учитывая возраст и наличие сердечной недостаточности, вести консервативно;
3) Инвазивное обследование и лечение в первые сутки после поступления; +
4) Инвазивное лечение в течение ближайших 3 сут.

17. Пациент, 69 лет. Жалобы на интенсивную сжимающую загрудинную боль, иррадиирующую в левое плечо, и резкую слабость, которые возникли 1 ч назад и к моменту приезда бригады скорой медицинской помощи заметно усилились. Объективные данные: кожный покров бледно-розовый, влажный; температура тела — 37,1 °С, артериальное давление — 120/70 мм рт. ст., частота дыхания — 18 в минуту, частота сердечных сокращений — 100 в минуту, ритм правильный. На электрокардиограмме определяется подъем сегмента ST. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Бригадой скорой медицинской помощи начата двойная антитромбоцитарная терапия и выполнен тромболизис тенектеплазой. Пациент доставлен в кардиологический центр. В целях продолжения антитромботической терапии решено ввести эноксапарин натрия. Перед этим лечащий врач решил оценить риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE.Выберите наиболее полный перечень показателей, которые учитываются при оценке риска кровотечений у больных острым коронарным синдромом в соответствии со шкалой CRUSADE.

1) Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета, уровень систолического артериального давления;
2) Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности, заболевания сосудов, сахарного диабета, уровень систолического артериального давления;
3) Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности, заболевания сосудов, сахарного диабета, уровень систолического артериального давления, скорость клубочковой фильтрации; +
4) Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности, заболевания сосудов, сахарного диабета, уровень систолического и диастолического артериального давления, скорость клубочковой фильтрации.

0 0 vote
Article Rating


Подписаться
Уведомление о
guest
0 Комментарий
Inline Feedbacks
View all comments